新規お申し込みフォームご検討いただき、ありがとうございます。アルウォーターはきっとあなたの生活の質をワンランク上に仕上げます。下記のフォームに必要事項入力して、お申し込みください。入力確認完了お問い合わせの場合は下記をご入力の上送信を押してください※ は必須事項です 会社名※ 法人の方は必ず入力くださいお名前フリガナ携帯電話ハイフンなし (例)09012345678固定電話ハイフンなし (例)09012345678性別 男性女性生年月日----20212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900年--123456789101112月--12345678910111213141516171819202122232425262728293031日メールアドレスメールアドレス確認用郵便番号都道府県都道府県北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県市区町村町名番地建物名ウォーターサーバーの選択 スリムサーバーIII ロングタイプ スリムサーバーIII ロングタイプ / ピュアホワイトスリムサーバーIII ロングタイプ / プレミアムブラックスリムサーバーIII ロングタイプ / ベビーピンクスリムサーバーIII ロングタイプ / プラチナシルバー スリムサーバーIII ショートタイプ スリムサーバーIII ショートタイプ / ピュアホワイトスリムサーバーIII ショートタイプ / プレミアムブラックスリムサーバーIII ショートタイプ / ベビーピンクスリムサーバーIII ショートタイプ / プラチナシルバー amadana スタンダードサーバー amadanaスタンダードサーバー / ホワイトamadanaスタンダードサーバー / ブラックamadanaスタンダードサーバー / ブラウン cado ウォーターサーバー cado ウォーターサーバー / ホワイトcado ウォーターサーバー / ブラックcado ウォーターサーバー / ボルドー2回目以降の定期配送日 1週2週3週4週サービスお申込みにあたり、サーバー1台につき初回登録事務手数料3,300円(税込)が必要となります。初回登録事務手数料 3,000円確認しました担当者より折り返しご連絡させていただきますのでお電話ご希望日時をご入力お願いします。第1希望日--1011121314151617時--0030分第2希望日--1011121314151617時--0030分第3希望日--1011121314151617時--0030分混雑している場合がございますので、第3希望までのご入力にご協力ください備考欄400文字以内入力された個人情報は個人情報の取り扱いについてに基づき取り扱われることに同意するものとします。 上記内容でよろしければ「確認する」ボタンを押してください。